No es locura, es maldad

Es frecuente que mis amigos (aquellos que no son del gremio psicológico/psiquiátrico) me pregunten: "y ese que mató a sus dos hijos, ¿qué enfermedad tiene? Vaya tarado!". Es la incomodidad que me recorre cuando inocentemente recibo estos jarros de agua fría la que me mueve a escribir este post. 

Hace ya muchos años que la prensa se refiere a la enfermedad mental única y exclusivamente como vinculada a violencia y agresividad. Solemos escuchar noticias como "La asesina de .... padecía un trastorno mental cuando cometió el acto" o "los vecinos comentan que era un hombre que sufría de los nervios", etc...

Es cierto que hay numerosos estudios que relacionan la agresividad con diferentes enfermedades mentales pero arrojan resultados muy variables. Las enfermedades que más se han relacionado con agresividad son la esquizofrenia y otro tipo de psicosis, las adicciones a drogas y los trastornos de la personalidad graves.  En nuestro país, un estudio de la Universidad de Oviedo que incluía a casi 900 pacientes con esquizofrenia observaba que solo un 5% de ellos se mostraban agresivos.  Los niveles de agresividad disminuían en pacientes adecuadamente tratados farmacológicamente, satisfechos con su proceso terapéutico y estables desde el punto de vista de los síntomas psicóticos. La agresividad es más frecuente en personas con experiencias  psicóticas desagradables, que sienten que están siendo perseguidas, que sienten que las pueden matar, que escuchan voces imperativas y que no tienen apoyo social. 

La presencia de experiencias psicóticas puede aumentar por 3 el riesgo de presentar agresividad, sin embargo, es más frecuente que las personas con una enfermedad mental sean víctimas de agresiones que perpetradores. Se sabe que la exposición a abusos y negligencia en la infancia multiplica el riesgo de padecer múltiples trastornos mentales entre los que destaca la psicosis. La traumatización temprana y las dificultades para tener un apego seguro son otros de los factores que se asocian con la probabilidad de sufrir una psicosis en la edad adulta. De este modo, resultaría más justo y más veraz reconocer en las personas con enfermedades mentales graves a víctimas de violencia más que a agresores.

Me pregunto, si estos datos son conocidos por la comunidad científica hace décadas ¿porqué socialmente persiste la idea de que las personas que cometen atrocidades lo hacen porque padecen algún tipo de enfermedad mental grave que les nubla la mente? Tengo la sensación de que nos resultaría más fácil asumir que las personas que agreden o matan "tienen que estar enfermas, sino ¿cómo van a hacer algo así?", que asumir que existe la maldad en el ser humano. Asumir esa parte fea, esa parte violenta, ese impulso agresivo que en todos existe nos resulta demasiado duro y demasiado costoso. Obviar esta realidad nos permite sentirnos más seguros, pero también nos permite no reconocer nuestra propia miseria. ¿Cómo poder entender la bondad infinita que el ser humano puede mostrar sin entender su polo opuesto, la maldad? Supongo que la ceguera parcial en la que vivimos, con un mundo en que solo "lo bonito" y "lo exitoso" se hacen públicos, debe tener algo que ver con este fenómeno. 

En cualquier caso, nunca sobra volver a recordar los datos objetivos sobre esta realidad tan tergiversada en las crónicas diarias. La mayoría de actos violentos son realizados por personas sin ningún tipo de enfermedad mental. 

Lucía del Río Casanova

Psiquiatra y psicoterapeuta

Santiago de Compostela

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Disociación. Cuando los recuerdos duelen tanto que no queda más remedio que aislarlos.

Cada mañana tomáis el mismo autobús o conducís el mismo coche de camino al trabajo. Cada mañana os cruzáis con cientos de personas distintas, haciendo cosas diferentes. Y cada mañana... olvidáis el trayecto. Ponéis vuestro cerebro en modo automático y a penas recordáis qué personas habéis cruzado en el camino, en qué semáforos os habéis parado y en cuáles no, etc. 

Para nuestro cerebro resulta positivo y adaptativo el poder olvidar cosas poco relevantes y el ser capaces de funcionar en modo automático (a estos fenómenos se los ha llamado disociación normal o disociación no patológica). Pero, ¿qué pasa cuando lo que olvidamos es un hecho importante de nuestras vidas? Probablemente hayáis leído o visto en alguna película que algunas personas, sobre todo aquellas que han sufrido acontecimientos traumáticos, olvidan alguna parte esencial de sus vidas llevando a cabo una especie de supresión inconsciente de sus recuerdos. Pues bien, la disociación va de eso. Las personas "se disocian" cuando algo ha sido tan duro que nuestro cerebro consciente no puede asimilarlo e integrarlo. Según el diccionario, disociar quiere decir separar dos o más partes que antes estaban unidas. En el caso de los acontecimientos traumáticos, se puede disociar el propio recuerdo, se puede disociar una sensación física asociada a ese recuerdo, etc. Es como si partes de nuestro cerebro que antes estaban funcionando como una orquesta, de forma integrada, empezasen a tocar melodías por separado.

Hay personas que en estados disociativos comienzan a caminar y aparecen en lugares a los que no saben cómo han llegado (los psiquiatras llamamos a esto fugas disociativas). Otras personas tienen la sensación de que lo que están viviendo no es completamente real, como si fuera una película o como si hubiese una especie de niebla cubriéndolo todo (a esto lo llamamos desrealización). Puede que se escuchen voces a menudo relacionadas con vivencias personales, que se identifican con personas conocidas o que ponen de manifiesto algún deseo o alguna amenaza (alucinaciones disociativas).  A veces se pierde la sensación de propiedad de nuestro propio cuerpo (despersonalización) o se pierde el control motor y encontramos que la persona realiza movimientos involuntarios de los que no es consciente (a esto se le llama síntomas conversivos). Hay quien se queda sin vista, sin voz o sin poder escuchar sin que ninguno de los órganos de sus sentidos estén dañados, siendo las emociones las que hacen que la información que proviene de estos sentidos no pueda integrarse adecuadamente con el resto de información que hay en nuestros cerebros. Aunque este tipo de síntomas os puedan resultar raros o incluso exóticos, os sorprenderá saber que son relativamente frecuentes y que además son mucho más habituales en los niños y en las mujeres. 

La llamada "personalidad múltiple" es un caso extremo y menos frecuente de disociación que sería mejor llamado Trastorno de Identidad Disociativo (TID). En este caso no solo se disocia un recuerdo, una sensación, un movimiento... se disocian partes más complejas de la personalidad. Es como si una parte de esa persona se separase y comenzase a comportarse y vivenciar las cosas desde su propio prisma. No siempre es como en las películas. No siempre se trata de personas que dicen llamarse de formas diferentes... en esto como en tantas cosas, hay grados. En los casos más extremos las personalidades a penas se conocen entre sí mientras que en casos más leves hay una mayor conciencia de la existencia de otras partes. Resulta más fácil empatizar si pensamos en que todos tenemos dentro de nosotros partes que a veces funcionan diferente o quieren cosas distintas. ¿Quién no ha tenido una rabieta ya siendo adulto en la que se ha vuelto a sentir como un niño? Este tipo de experiencias nos trae una conexión especial con el pasado. ¿Quién no ha sentido atracción y rechazo a la vez por la misma cosa o persona? A veces sentimos que una parte de nosotros quiere algo y otra ansia lo contrario. Aunque lo que pasa en el Trastorno de Identidad Disociativo es algo mucho más complejo, poder entender esas partes que todos tenemos y que a veces entran en contradicción puede ayudarnos a entender un poco este tema.

La disociación puede ser entendida como un mecanismo defensivo, una forma de sufrir menos que en el corto plazo resulta muy útil, pero que a menudo trae consecuencias desagradables a largo plazo. La terapia en este tipo de trastornos pasa por poder identificar las partes, por poder entender en qué momento de la vida surgieron y cuál era su función. Pasa también por integrar todos esos trocitos entendiendo que todos son parte de la misma persona y todos son útiles. Y por último, pasa por recuperar el sentido de la propia vida y la conexión con la historia vital y con las capacidades personales a pesar de los efectos devastadores del trauma. Se necesita saber que aquel mecanismo que en un momento determinado me valió para no sufrir, hoy ya no es necesario si la amenaza ha desaparecido. Se trata de volver a confiar y de reintegrarse. 

Lucía del Río Casanova

Psiquiatría y Psicoterapia

Rúa Rosalía de Castro nº 44A-b

Santiago de Compostela

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Terapia electroconvulsiva: desestigmatizando el electrochoque

Allá por los años 30 del siglo XX, los psiquiatras comenzaron a darse cuenta de que algunos pacientes con cuadros de angustia marcada, con psicosis graves y/o catatonía mejoraban tras sufrir una convulsión espontánea. Se veían que algunos de estos pacientes que también eran epilépticos encontraban alivio de sus síntomas psicóticos cuando convulsionaban. Se comenzaron a hacer ensayos en pacientes muy graves observando la efectividad sobre los síntomas depresivos y psicóticos que tenía el hecho de administrar una carga de corriente al cerebro. La práctica se fue popularizando y en los años 60 ya era usada en múltiples países y para tratar diversas condiciones clínicas. 

Pero la terapia electroconvulsiva (TEC) también ha sido utilizada en condiciones de guerra, como método punitivo y en experimentos ética deplorable. Esta mala fortuna ha hecho que el tratamiento se haya estigmatizado y que resulte a día de hoy entendido como una brutalidad, como una forma de lavado de cerebro o de borrado de memoria. Sin embargo, muchas cosas han cambiado desde que se empezó a implementar el TEC. El procedimiento que se realiza en la actualidad es muy diferente de aquel de la primera mitad del siglo pasado. Hoy en día se calcula que alrededor de un millón de personas en el mundo reciben TEC cada año. El tratamiento dura generalmente entre 6 y 12 sesiones que son administradas 2-3 veces por semana. La investigación ha permitido reducir los tiempos de duración de la convulsión y ajustarlos a criterios empíricamente validados. Esto ha disminuido en gran medida los efectos secundarios desagradables que pueden aparecer. Los pacientes sometidos a TEC sufren a menudo problemas de amnesia durante la administración del tratamiento, pero es importante recalcar que en la mayoría de los casos estos son transitorios y la persona recupera por completo sus funciones. Se trata de una técnica que se lleva a cabo en quirófano, en presencia de un psiquiatra, una enfermera y un anestesista. El paciente recibe un relajante muscular y es anestesiado durante un breve periodo de tiempo. Las indicaciones del tratamiento también se han ido afinando y a día de hoy se conoce bien en qué situaciones clínicas concretas se debe realizar y en cuales no. Su aplicación está restringida a algunas condiciones clínicas siempre de mucha gravedad en las que además, el tratamiento obtiene una efectividad superior a los fármacos y resulta menos dañino.

En la actualidad, se utiliza para casos de depresión muy severa. Aunque os parezca difícil creerlo, algunas personas con una depresión grave van ralentizando su funcionamiento mental, su pensamiento, su movilidad, etc... de tal manera que terminan por quedar prácticamente paralizados. En estos casos, la TEC resulta más efectiva y menos dañina que mantener un estado clínico semejante. Cuando las psicosis y en las manías (una manía es un cuadro clínico de euforia opuesto a la depresión) no responden a otros tratamientos y el estado bien de agitación bien de inhibición es muy grave, la TEC estaría también indicada. Hay que recordar que mantener durante mucho tiempo algunos estados cerebrales resulta tóxico y dañino para el cerebro per sé. 

Se trata además de una terapia en la que la ganancia empresarial es mínima. Se realiza con un aparato barato que tiene una vida larga y evita tratamientos farmacológicos costosos y que también tienen su potencial dañino. Por tanto, no es una terapia que interese a empresas farmacéuticas ni una terapia que resulte fácil de entender para la sociedad en general (dados los antecedentes de mal uso y la estigmatización en películas, libros, etc). Si a pesar de estos dos inconvenientes y de los avances de la ciencia, esta terapia ha perdurado hasta la actualidad quizás tenga que ver con que realmente, por mucho que nos cueste creerlo, su beneficio supera al riesgo a correr en muchas de las situaciones graves que hemos presentado. 

No pretendo hacer apología del uso ni de esta ni de otras terapias. No es una terapia hacia la que sienta mayor simpatía... pero es en todo caso, una terapia que tiene su ámbito concreto de actuación en el cual su uso resulta justificable tanto empírica como éticamente. 

Ojalá en un futuro tengamos instrumentos mejores para abordar algunas patologías: tanto instrumentos sociales, como psicoterapéuticos, como farmacológicos. Ojalá esto nos permita sustituír las líneas terapéuticas actuales por otras cada vez más afinadas y menos lesivas. Mientras tanto, toca poner un pie en la tierra y entender que a veces lo mejor es enemigo de lo bueno, y que a veces lo prejuicios no nos permite valorar con mentalidad abierta cierto tipo de situaciones. 

Lucía del Río Casanova

Psiquiatra

Rosalía de Castro Nº 44

Santiago de Compostela

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Reflexiones sobre lo traumático de la vida

Nuestra vida no siempre es un camino de rosas. A nuestros múltiples recuerdos agradables, sumamos en muchos casos experiencias que nos han marcado de una manera más negativa. De hecho, se calcula que a lo largo de la vida de una persona suceden unos 2,5 acontecimientos traumáticos relevantes. Esto es así en nuestro medio cultural y económico y las cifras pueden variar en otros países o dependiendo del estrato social. 

Pero definir el trauma no es una cuestión simple y aún a día de hoy los que estudiamos este tema no acabamos de ponernos de acuerdo. En general se acepta que el trauma lo definen varias condiciones. Por un lado está la gravedad de la experiencia desagradable vivenciada, pero esto no es suficiente. Hay personas que han vivido acontecimientos que la mayoría de las personas consideraríamos catastróficos y sin embargo han conseguido sobrellevarlos de la mejor manera posible. Y es en estos casos en los que tiene sentido introducir una palabra que últimamente está de moda y que explica muy bien esta situación: la resiliencia. La resiliencia es precisamente la capacidad de sobreponerse a situaciones adversas y experiencias de dolor emocional. Podemos decir entonces que la gravedad del acontecimiento no es el único factor que condiciona un trauma. Importa también la propia vivencia subjetiva da la persona, cómo experimenta esa situación, qué emociones le suscita y cómo lo afronta. Esto no quiere decir que cualquier experiencia desagradable de nuestro día a día, o cualquier situación que nos cueste afrontar deba sen considerada un trauma. Podríamos concluir que el trauma implica por un lado la gravedad de la experiencia, que debe ser desagradable, amenazante y en muchos casos imprevisible, mientras que por otro lado implica la aparición de miedo intenso y de sensación de falta de control en la víctima. 

La mayoría de nosotros hemos pasado ya por alguna experiencia que se pudiera calificar como traumática y es bueno recordar que lo habitual es que consigamos sobreponernos a ella y recuperarnos sin necesitar ayuda profesional, apoyándonos en nuestra familia o amigos y utilizando nuestros propios recursos psicológicos. Superar un trauma es sinónimo de poder integrar esa experiencia. Un acontecimiento traumático no solo es triste o doloroso, no solo causa miedo o desconfianza. Un acontecimiento traumático a veces nos hace cuestionarnos todo nuestro sistema de valores e incluso nuestra identidad. Cuando conseguimos comprender lo que ha pasado, cuando somos capaces de elaborar un relato interno de la experiencia que nos permita estar tranquilos con ella, entonces comenzamos a dar los pasos para poder integrar la experiencia dentro de nuestra biografía y nuestra identidad. 

Te animo a pararte un momento a pensar en cuántas de las experiencias que llevas en la mochila de la vida considerarías traumáticas. ¿Porqué crees que esa experiencia concreta te ha resultado traumática?¿Has podido superarla? ¿Cómo lo has hecho? Estas preguntas pueden ayudarte a recolocar ciertas cosas que en algún momento tu cerebro ha ubicado de forma automática. En muchos casos no somos conscientes de nuestros propios recursos para superar las cosas y no tenemos claro que es lo que realmente hemos puesto en marcha para poder sobrellevar la situación. Se da también la situación contraria, pues otras veces de lo que cuesta es darnos cuenta es de que algunas de las vivencias siguen tan presentes y dolorosas como el primer día y, por tanto, no han podido ser integradas.

Lucía del Río Casanova

Psiquiatría y psicoterapia

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Los medicamentos que nublan la mente de nuestros mayores

Muchas personas de edad avanzada toman una gran cantidad de fármacos para diferentes dolencias. La pluripatología (padecer múltiples enfermedades) y la polimedicación (recibir numerosos fármacos) son dos realidades muy frecuentes cuando nos referimos a nuestros mayores. 

Aunque muchos fármacos son estrictamente necesarios, otras veces nos encontramos con situaciones en las que el número de medicamentos prescritos aumenta sin alcanzar un beneficio mayor. Los médicos solemos decir que poner un medicamento es fácil, pero retirarlo no lo es tanto, y esta realidad nos lleva a exponer a las perdonas de edad avanzada a más fármacos de los que a veces precisan. 

Además, se sabe que algunos fármacos repercuten de manera negativa sobre el funcionamiento cognitivo de los ancianos. Existen medicaciones que se asocian a la presencia de mayor confusión, desorientación, alteraciones en la memoria, inatención, depresión o ansiedad, etc... 

Algunos ejemplos de estos fármacos que tienen efectos importantes sobre el sistema nervioso central son los opioides. Diversos derivados opiodes son recetados en la actualidad para diferentes patologías en las que aparece el dolor. Si bien es cierto que en muchos casos es imprescindible el tomar estos fármacos (sobre todo en situaciones terminales o cuando el dolor repercute muy seriamente sobre las funcionalidad de la persona), también es cierto que a menudo son recetados en exceso. Del mismo modo algunos antihipertensivos o antiarritmicos pueden alterar las funciones cerebrales. Estas alteraciones también pueden ser producidas por los corticoides, algunos antibióticos y antifúngicos, los antihistamínicos, algunos fármacos recetados para el Parkinson o la epilepsia, etc. 

Además de estos fármacos utilizados para diferentes enfermedades médicas, múltiples medicamentos utilizados para diferentes condiciones psiquiátricas pueden alterar el funcionamiento cognitivo en cualquier persona, pero especialmente en los mayores. Hay que prestar especial atención al uso excesivo de las benzodiazepinas (un tipo de ansiolítico al que pertenecen entre otros el alprazolam o el diazepan), los antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina), algunos antipsicóticos, etc... Os dejo una tabla con algunos de estos fármacos para que podáis consultarla. 

Por último, me gustaría recordar que en cualquier caso, de aparecer síntomas de confusión será el médico responsable quien tendrá que valorar y tratar las diferentes causas implicadas. En ningún caso es recomendable retirar o iniciar tratamientos sin prescripción facultativa. A veces la retirada brusca de fármacos puede ser también causa del deterioro agudo de las funciones cerebrales, así que os animo a consultar cualquier duda al respecto con vuestros médicos. 

Lucía del Río Casanova

Psiquiatra

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Enfermedad mental y exclusión social

Cabe comenzar esta reflexión con la pregunta: ¿Qué es la exclusión social? Este término se popularizó en Francia en los años 80 como la contrapartida al término integración social y su evolución es paralela al mismo. Lo que nos une como sociedad es lo mismo de lo que están privadas las personas en una situación de exclusión. Y lo que nos une como sociedad hace alusión a los derechos y deberes que interiorizamos, a los factores culturales, históricos y lingüísticos que compartimos y, sobre todo, a la sensación de pertenencia al grupo social. Las personas en situación de exclusión social se ven por tanto privadas de sus derechos como ciudadanos y de la sensación de formar parte de algo más grande. 

Esta misma situación de privación de derechos y de ausencia de pertenencia es, por desgracia, una realidad demasiado cotidiana para las personas con enfermedades mentales severas. A menudo se ven privados de la posibilidad de tener un empleo (tan solo el 28% de las personas con trastornos mentales trabaja), frecuentemente viven en una institución (hasta un 13% de los hombres con esquizofrenia viven en un centro residencial), pocas veces acuden a votar.... y a veces, se cuestiona su capacidad para ejercer como padres/madres o para decidir sobre el transcurrir de su propia vida. 

Pero solo nos encontramos ante la privación de derechos. Aparece también un fantasma incluso mayor, el de la estigmatización. Las creencias que la sociedad tiene en cuanto al enfermo mental acostumbran a ser injustas, excluyentes y, sobre todo, mentira. En los medios de comunicación se habla de su peligrosidad, de su debilidad, de su impredicibilidad. ¿En base a qué? Desde luego en base al sensacionalismo y no al estudio de la situación real. La sociedad tiende a mantenerse alejada de la enfermedad mental, quizá porque nos recuerde nuestra propia locura. Nos centramos en las diferencias que existen entre el enfermo y nosotros, supongo que intentando protegernos de nosotros mismos. Resulta difícil pensar ¿en qué me parezco yo a un esquizofrénico? Si nos paramos un momento, veremos que existen muchas más similitudes entre nosotros de las que pensamos, de hecho, casi todo son similitudes. Nos preocupan las mismas cosas, nos emocionan situaciones similares. Todos queremos ser queridos, queremos formar parte, todos queremos ejercer nuestros derechos, queremos trabajar, tener casa... Nos importa tener familia, disfrutamos con los amigos, a veces nos enamoramos y otras nos desmontamos por amor. A veces mataríamos a nuestros padres y otras veces nos cuesta separarnos.  Queremos sentirnos útiles, queremos saber, queremos dedicir cómo dónde y cuándo escribir nuestra propia historia. Ahí, nada nos diferencia. 

Lucía del Río Casanova

Psiquiatría

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¿Qué es el eneagrama de la personalidad?

El eneagrama es un sistema para categorizar los tipos de personalidades y es además un instrumento muy útil para el autoconocimiento y la realización personal. Se trata de un sistema desarrollado por el gestaltista chileno Claudio Naranjo, que ha sido concebido tras muchos años de estudio con los principales grupos de investigación en torno a la formación de la personalidad (que el autor compartió en Estados Unidos) e incorporando el estudio también de otras disciplinas alternativas y otras culturas (la cultura sufí ha sido una de las fuentes principales de inspiración del autor). 

El eneagrama se puede representar a través de un círculo en el que los diferentes tipos de personalidad se sitúan en nueve puntos equidistantes entre sí. Dentro del círculo se dibujan las relaciones entre los diferentes eneatipos, que es como se llaman los tipos de personalidad dentro del eneagrama. Existen por tanto nueve eneatipos y ninguno es mejor que otro. Cada eneatipo surgirá a partir de una carencia en su proceso de crecimiento y maduración que hace que la persona se quede fijada a una estructura concreta, a una forma concreta de estar en el mundo y de relacionarse. Como ejemplo, veremos que en el eneatipo 2 impera el orgullo, en el 3 la vanidad, en el 6 el miedo, en el 9 la pereza, etc... 

Existe un libro de referencia para poder conocer el eneagrama y este es "Carácter y neurosis" de Claudio Naranjo. Se trata de un buen texto para comenzar a conocerlo pero existe mucha más bibliografía interesante al respecto. El libro "27 personajes en búsqueda del ser" desarrolla un poco más cada eneatipo dividiéndolo en tres subgrupos según la carencia identificada se manifieste más bien en lo social, en lo conservacional (familia, trabajo, pareja...) o en lo sexual. 

Además, el eneagrama no es solo un sistema de clasificación. El eneagrama da explicación a lo que pasa cuando estas personalidades de integran o se desintegran. Es decir, ante el estrés, cada eneatipo tiende a desintegrarse hacia otro del eneagrama y ante una situación de seguridad y confianza tiende a integrarse hacia uno diferente. Para complicar más la cosa, cada persona puede tener un eneatipo pero "alas" diferentes. Una persona puede ser un eneatipo 1 pero tener "ala 9", tendiendo a manifestar algunas características también del eneatipo 9. 

Saber qué eneatipo nos define mejor no es cuestión baladí y a menudo lleva muchos años de terapia y autoconocimiento. 

Os invito a conocer el eneagrama, a echarle un ojo a los libros de los que hemos hablado. También podéis consultar nuestro facebook en el que hemos abordado este tema en varias ocasiones. En Youtube encontrareis múltiples vídeos que explican tanto las relaciones dentro del círculo como las características de cada eneatipo.

Y si tenéis un poco de paciencia, poco a poco iremos profundizando en cada uno de los eneatipos desde este blog.

Un saludo grande! Bienvenidos al inicio del autoconocimiento!

Lucía del Río Casanova

Psiquiatra

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Santiago de Compostela

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